Grudziądzka 5, 87-100 Toruń
tel.: +48 56 611 3310
fax: +48 56 622 5397

Covid – formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłaszania wszelkich przypadków związanych z infekcją lub podejrzeniem infekcji koronawirusem oraz potencjalnym wystąpieniem u pracowników/doktorantów/studentów WFAiIS i ich rodzin/znajomych

Rodzaj zgłoszenia
Imię i nazwisko zgłaszającego

Dane dotyczące zgłaszanej osoby

Imię i nazwisko pracownika/doktoranta/studenta
Jednostka
Stanowisko
Podstawowe miejsce pracy
Telefon kontaktowy
Adres mailowy
Opis zgłoszenia
Czy był wykonany test na COVID
Data uzyskania wyniku
Czy została nałożona kwarantanna sanepidu, izolacja lub kwarantanna służbowa (tj. oddelegowanie do pracy zdalnej) 
Początek okresu nałożonej kwarantanny/izolacji
Koniec okresu nałożonej kwarantanny/izolacji
Czy występują jakieś objawy chorobowe
Czy pracownik wyraża zgodę na pracę zdalną
Data ostatniej wizyty w jednostce
Czy w okresie 7 dni przed wystąpieniem przyczyny zgłoszenia osoba zgłaszana miała bezpośredni kontakt z innymi osobami z UMK:
Osoby (z UMK), z którymi zgłaszany kontaktował się w okresie 7 dni przed wystąpieniem przyczyny zgłoszenia
1.
2.
3.
4.
5.
Dodatkowe informacje